Transkraniyal Manyetik Stimülasyonu (TMS), elektromanyetik indüksiyon kanununa göre oluşturulmuş elektrik enerjisini manyetik enerjiye dönüştürülmesi ile elde edilen manyetik dalgaların nörolojik ve psikiyatrik hastalıkların tedavisinde günümüzde güncel ve yaygın olarak kullanılan bir yöntemdir. Hedef olarak seçilen rahatsızlıklardan bazıları ‘Obsesif Kompulsif Bozukluk (OKB), Fibromyalji, Depresyon, Şizofreni, Parkinson ve Alzheimer’ olarak sıralanabilir. TMS’nin bir diğer ismi ‘Transkraniyal Manyetik Uyarım (TMU)’ dır.
Kafatasının üzerinden yoğunlaştırılarak yapılan manyetik akımların cilt altı ve kafatasından zarar vermeden geçerek beyin bölgelerini uyarması ve bu doğrultuda sinir hücrelerinde aktivasyonun sağlanarak pek çok rahatsızlığın sağaltımında kullanılmasıdır. Temel çalışma prensibi, MR cihazlarındakine benzer ancak bölgesel alanda çok daha kuvvetli bir manyetik akım oluşturur.
Transkraniyal Manyetik Uyarım (TMU) beyindeki nöronları uyaran noninvazif bir yöntem olarak kullanılıyor. Hızla değişen manyetik alanlar yoluyla (elektromanyetik indüksiyon), dokularda indüklenen zayıf elektrik akımları uyarıma yol açıyor. Bu şekilde, ameliyata veya dıştan elektrotlara ihtiyaç olmaksızın, beyin aktivitesi tetiklenebiliyor veya modüle edilebiliyor. Beynin işleyiş tarzını haritalayan TMU yöntemi, nörolojide tanı ve araştırma açısından güçlü bir araç olarak kullanılıyor. Tekrarlanan, Transkraniyal Manyetik Uyarım (tTMU) depresyon, kaygı bozukluğu gibi bir dizi bozukluğun tedavisinde umut vaat ediyor.
Genel olarak, tedavinin uygulanması haftada 5 seans olmak üzere, toplamda 20- 30 seans olacak şekilde, 4-6 haftalık periyotlarla başlanır. Her tedavi seansı yaklaşık bir saat sürer. Hastalığın tanısına göre değişmekle birlikte diğer tedavilere ek olarak veya tek başına kullanımı mevcuttur. Ortalama 10 ila 20 arasında ve 2-3 günde bir uygulanan seanslar bazı hastalık grupları için daha etkili bulunmuştur. Bunun dışında, ilaç tedavisinin tercih edilmediği, kullanılamadığı veya ilaç kullanımının riskli olduğu gebelik veya süt verme döneminde FDA onayı ile güvenli ve etkili kullanım alanı içerisinde olduğu pek çok bilimsel çalışma ile ispatlanmıştır.
Transkraniyal manyetik stimülasyon (TMS), depresyon semptomlarını iyileştirmek için beyindeki sinir hücrelerini uyarmak amacıyla manyetik alanları kullanan noninvaziv bir prosedürdür. TMS tipik olarak diğer depresyon tedavileri etkili olmadığında kullanılabilir. Tedavi, tekrarlayan manyetik darbelerin verilmesini içermektedir. Bu nedenle bu işleme tekrarlayan TMS veya rTMS denir.
TMS'de kullanılan manyetik darbeler ağrısız bir şekilde kafatasından geçer ve beynin farklı bölümleri arasındaki iletişimi geliştirebilecek beyin hücrelerini uyarır. TMS'nin nasıl çalıştığı tam olarak bilinmemektedir ancak stimülasyonun, beynin nasıl işlediği üzerinde depresyon semptomlarını hafifletebilecek ve ruh halinizi artırabilecek kalıcı bir etkisi olduğu görülmektedir.
Beyninize giren manyetik darbeler kulağa ürkütücü gelebilir, hatta One Flew Over the Cuckoo’n Nest gibi filmlerde gösterilen “şok terapisi” görüntülerini bile canlandırabilir. Bununla birlikte, TMS terapisinde kullanılan nabızlar aslında MRG makinelerinde kullanılan manyetik nabızlarla aynı tipe ve mukavemete sahiptir ve çok güvenli kabul edilir. Ayrıca elektrokonvülsif tedaviden (ECT) farklı olarak, TMS herhangi bir sedasyon veya tedavi sonrası kesinti süresi gerektirmez ve herhangi bir bellek veya biliş yan etkisi olmadan gelir. Aslında çoğu insan için TMS'nin antidepresan ilaçlardan daha az yan etkisi vardır.
TMS tedavisi uygulanan hastada sıklıkla 7-10 gün içinde iyileşme gözlemlenir. Hastaların çoğu ise tedavinin ikinci haftasında terapötik faydayı fark etme eğilimindedir. Örneğin, depresyon tedavisinde eğer yeteri kadar iyileşme görünmezse 3. hafta tedaviye ihtiyaç duyulabilir. Hastalar, birbirine göre farklılık göstermekle beraber hastalığın tekrar etmesinden (relaps) dolayı 2-12 ay sonra idame terapisine ihtiyaç duyabilir ve bu da ilk tedavinin yarısını içerir (NP İstanbul, 2018).
TMS kullanımı yukarıda belirtildiği gibi doktorlara nöro-psikiyatrik hastalıkların tedavilerinde geniş imkan ve kolaylıklar sunmaktadır. Bunlara ilaveten, TMS tedavisinin genel faydaları aşağıdaki gibi sıralanabilir:
Mani, anormal seviyede yükselmiş ruh hali ve aşırı veya abartılmış diğer davranışların meydana geldiği Bipolar bozukluğunun bir evresi olarak tanımlanabilir.
Özellikleri kişiden kişiye göre değişebilir ve birkaç gün ile birkaç ay arasında devam edebilir. Bipolar Bozukluk iki kutuplu demektir. Bir kutbunda yükselmiş duygudurum bulunurken diğer kutbunda depresif, çökkün duygudurum vardır. Bipolar Bozuklukta maniye ek olarak kabaca daha hafifi olan hipomani bir diğer duygudurum bozukluğu şekli olarak bilinir.
Manik atak tanısı konan bir kişi geleneksel olarak bilişsel davranışçı terapi (CBT), aile odaklı terapi veya grup terapisi dahil edilen psikoterapi ile beraber anti-psikotik ilaçlar ile tedavi edilmeye çalışılır (Purse and Gans, 2017). Ruh hali dengeleyicileri, uzun vadeli yönetim ve nöbetlerin önlenmesi için sıklıkla kullanılır. Kalıcı veya şiddetli manik atak geçiren kişiler özellikle intihar düşünceleri varsa elektro-konvülsif terapiden (EKT) yaralanabilir.
TMS, EKT’nin depresyonda olduğu kadar manide de etkili olmasından yola çıkılarak EKT benzeri etkileri nedeniyle kullanılmaktadır. DSM-5 tanı kriterlerine göre mani tanısı konmuş hastalara sağ ve sol frontal kortex olmak üzere TMS uygulanmış, sağ frontal loba TMS uygulanmasında manik epizodun şiddeti azalmıştır. Bazı araştırmacılar nöreleptik ile birlikte TMS’nin indüklediği konvülsiyonun risk olabileceğini ileri sürmüşlerse de yapılan çalışmalarda hastalarda herhangi bir nöbet gözlenmemiştir. TMS, EKT ve antikonvülzanlarda olduğu gibi nöbet eşiğini yükselttiğinden TMS’nin anti-manik etkinliğinin olduğu sonucuna ulaşılmıştır (Aylward ve ark., 1996, Greenberg ve ark., 1998; Berardelli ve ark., 1996).
Obsesif Kompulsif Bozukluk (OKB), kişinin aklına zorla giren ve büyük bir endişe ya da rahatsızlığa neden olan, hastanın tekrarlayan davranışlar veya zorlantılı ritüelistik zihinsel eylemler ile (kompulsiyonlar) azaltmaya çalıştığı endişe ve obsesyonlar içeren zihinsel bir rahatsızlıktır. Genellikle çocukluk ve gençlik yıllarında teşhis edilir. İki çeşittir: takıntılar ve zorlamalar. Hastalar sadece birini veya her ikisi birden yaşayabilir ve çok fazla anksiyete’ ye sebep olurlar. Obsesyonlar, istenmeyen ve tekrar eden düşünceler, dürtüler ya da gitmeyen imgelerdir.
OKB, tipik olarak ilaç, psikoterapi veya her ikisinin kombinasyonu ile tedavi edilebilir. Hastaların çoğu tedaviye yanıt verse de bazıları kalıntı semptomlara maruz kalırlar. OKB belirtilerin azaltılmasına TMS veya rTMS’ nin etkili olduğuna dair araştırmalar olmasına rağmen tek başına veya ilaçla birlikte semptomların azaltılmasında yeterli faydayı sağlayamayabilir. Ancak, TMS ile beraber hastanın depresyon belirtileri azaltılarak OKB ile mücadele etmesi için gereken iyi oluşu sağlayabilmektedir.
Alpay ve arkadaşları (2005) yaptıkları bir çalışmada, 12 OKB hastasına uygulanan sağ lateral prefrontal kortekse uygulanan TMS sonrasında Kompulsif belirtilerde azalma olduğu, sol prefrontal veya parieto-oksipital kortekse uygulanan stimulus sonrasında bir etkinin olmadığı saptanmıştır. TMS Kompulsif dürtü oluşturan kortikal faaliyetleri ve subkortikal bölgedeki faaliyetleri arttırarak kompulsyonları önlemektedir. Tan ve arkadaşları (2015), 18 farmakolojik tedaviye dirençli hastaya TMS tedavi yöntemi ile 20 seans, 25 Hz, 1000 vuru parametreleri ilesol dorsolateral prefrontal kortekse uygulamışlar ve elde edilen bulgular tedavi öncesinde ortalama 30.72±6.12 olan Y-BOCS puanları tedavi bitiminde 12.55±7.44 puana inerek %59,14 gerilemiş bulunmuştur. Tedavi öncesinde ortalama 18.38±3.94 olan HDRS-17 puanlarında ise tedavi bitiminde 7.94±5,70 puan ile %56,80 azalma saptandı. Uygulanan tedavi seanslarının ortalama sayıları TMS için 23.28±6.78 ve BDT için 17.17±5,04 olarak gerçekleşmiştir. Çoğu çalışmada da bu çalışmaya benzer şekilde sağ DLPFC veya SMA’ (Supplementary Motor Alan) ya 1 Hz. uygulanmıştır.
Şizofreni, etiyolojisi tam olarak bilinmeyen, insan zihnini zayıflatan bir psikiyatrik bozukluktur (Sayar ve ark., 2016). Genetik ve çevresel etki, bilinen en önemli nedenleri arasındadır. Tipik olarak iki farklı semptomu bulunur: halüsinasyon ve sanrılar gibi pozitif ile avolüsyon ve anhedoni gibi negatif belirtiler. Pozitif semptomlar ilaca yanıt vermesine rağmen negatif olanların ilaç ila tedavi edime ihtimali oldukça düşüktür.
Şizofreni, Dünya nüfusunun yaklaşık %1’ini etkileyen kronik bir beyin bozukluğudur. Hastalığın tipik belirtileri sanrılar, halüsinasyonlar, düşünme ve konsantrasyonla ilgili sorunlar ve motivasyon eksikliğini içerebilir. Bu psikiyatrik bozukluğun kesin tedavisi olmamakla birlikte yapılan araştırmalar TMS gibi yeni tedavi yöntemlerinin hastalığın tedavisinde çığır açmaktadır. Son zamanlarda TMS tedavisinin şizofreni üzerindeki etkilerini inceleyen araştırmalar yapılmaktadır (Lafaucheur ve ark., 2014).
Tedavi protokollerinin çoğunluğunda sol TPC (Temporoparietal korteks) üzerinde düşük frekanslı baskılayıcı rTMS’ nin işitsel halüsinasyonların iyileştirilmesinde bazı terapötik faydalarının olduğu tespit edilmiştir. Tipik bir tedavide 1 Hz TMS, sol TPC üzerinden seans başına 1000 vuruş, 4-5 hafta boyunca, 2. Haftadan itibaren klinik olarak anlamlı iyileşme ile birlikte işitsel halüsinasyonlar için uygulanmıştır. Şizofrenide yüksek frekanslı rTMS’ nin etkileri Sol Dorsolateral Prefrontal Kortekse (DLPFC) negatif semptomlar üzerinde ve 1 Hz (düşük frekans) rTMS ise işitsel halüsinasyonlar ve pozitif semptomları tedavi etmek için sol TPCüzerine uygulanmıştır.
Demans, düşünme, hatırlama ve akıl yürütme gibi zihinsel, bilişsel görevler ile davranış becerilerini etkileyen bir hastalıktır. Yaşlı insanlarda daha yaygın görülür. 85 yaş ve üzeri insanların yaklaşık %50’sinde demans rahatsızlığı görülür.
Alzheimer, hastalığı yaşlı erişkinlerde demans’ ın en yaygın tipidir. Demans hastalığına sebep olan Alzheimer’a karşı kök hücre, immünoterapi gibi yenilikçi tedavi yöntemlerinin yanında son yıllarda yaygınlaşan TMS yöntemi de kullanılmaktadır.
TMS tedavisinde, sağ DLPFC’ deki aşırı aktivite demansta hafıza ile ilgili problemlerin sebebi gibi gözükmektedir. Bu sebeple sağ DLPFC’ e uygulanan 1-2 Hz. yavaşlatıcı akımlar hafızanın canlanmasında etkin rol oynuyor gibi gözükmektedir.
Ayrıca yapılan başka bir çalışmada dil üretimi, konuşulanı anlama ve mmse’ deki pozitif değişimin bileteral DLPFC’ e uygulanan yüksek frekanslı uygulamanın düşük frekanslı uygulamaya göre uzun dönem (3 aylık gözlem) etkisinin daha iyi olduğunu göstermiştir. Ek olarak, motor korteksin rTMS ile uyarısı Parkinson’da distonik semptomlar ve bradikinezi hastalıklarında iyileştirmek için kullanılmıştır
Epilepsi en yaygın görülen nörolojik bozukluktur. Dünya sağlık örgütünün (WHO) 2018 verilerine göre Dünya üzerinde 65 milyondan fazla (dünya nüfusunun %1’i) insan epilepsi hastasıdır(WHO, 2018). Türkiye’de yaklaşık 800,000 veya nüfusun %8’i oranında epilepsi hastası vardır. Epilepsi her yaştan insanı etkileyen zihinsel bir bozukluktur. Epilepsi hastalarının %80’i düşük ve orta gelirli ülkelerde yaşamaktadır. Bu hastalardan yaklaşık %70’i tedavi edilebilmektedir.
Bu hastalık elektrografik nöbetler ile hastaya beyninden saldırır ve içinde köklenir. Sonraları ise beynin bütün kısımlarına yayılma özelliği gösterir. Epilepsi olgularında korteksin uyarılma ihtimali artmaktadır (Yadollahpour, 2015).
Transkraniyal manyetik Stimülasyon tedavisi epileptik nöbetlerin azaltılması ve önlenmesi için kullanılmaktadır. Ayrıca, hastalığın patofizyojosini araştırmak için TMS’den yararlanılmaktadır. Tek TMS darbelerinin ayırt edilebilir kas aktivitelerine neden olduğu en düşük Stimülasyon seviyesi motor eşiği olarak adlandırılır. Bu özelliği TMS’nin uygulama yoğunluğunu veya güvenliğini kontrol etmek için kullanılır. TMS’nin önleyici etkilerinin nöronların uyarılmasını azaltmak için yararlı olduğu görülmektedir.
Otizm veya Otizm Spektrum Bozukluğu (OSB), sosyal etkileşim ve iletişim bozukluğundan oluşan gelişimsel bozukluklar ve sınırlı, tekrarlayıcı davranışlar içeren karmaşık bir gelişimsel bozukluktur. Duyuşsal farklılıklar da bunlara eklenebilir.
Otizm genelde entelektüel veya öğrenme yeteneği ile ilişkili ortaya çıkar ve anlama, zayıf sosyal işlevlerden ağır yetersizlik problemleri oluşturulabilir. Otistik çocukların yaklaşık %25-30’unda epilepsi nöbetleri yaşanabilir (Foley ve ark., 2015). Otizm Spektrum Bozukluğunu ailelere ve devlete getirdiği klinik, mali ve sosyal yükler çok fazladır (Oberman ve ark., 2015). Bu sebepten dolayı TMS ve benzeri daha iyi tedavi yöntemlerine şiddetle ihtiyaç duyulmaktadır. TMS, otizmin tanısında ve tedavisinde dünya çapında merkezlerde kullanılmaktadır. Ancak, bu amaçla yapılan araştırmalar yeterli değildir.
Depresyonu olan hamilelerde uygulanması ile ilgili ilk olgu araştırması Nahas ve arkadaşları tarafından yapılmıştır. Otuzaltı yaşında ikinci trimestırda anksiyete’ li hamileye TMS tedavisi uygulanmıştır. Uygulama sırasında kan basıncı, kalp hızı, oksijen satürasyonu açılarından anormallik saptanmamıştır. Hastalıkta iyileşme olmuş, bebek sağlıklı ve zamanında doğmuştur (Nahas ve ark. 1999). Benzer başka bir araştırmada, Zhang ve arkadaşları (2009), depresyonu olan hamileliğin erken aşamalarında TMS uygulanan 3 kadını incelemişlerdir. Tekniğin uygulanışı ile ilgili ayrıntılı bilgi verilmese de fetüse bir zarar saptamadıklarından gebe depresyonunda iyi bir tedavi seçeneği olabileceğini vurgulamışlardır.
Kim ve arkadaşları (2010), 2-3. trimestırda depresyonu olan 10 kadına 20 seans TMS uygulamışlar. %70 oranında tedaviye yanıt tespit etmişlerdir. Hamile ve fetüste önemli bir yan etki saptanmamıştır. Orta derecede baş ağrısı %40 olarak en yaygın görülen yan etki olmuştur.
Antidepresan tedavi almak istemeyen gebe kadınlarda TMS’nin umut verici bir tedavi seçeneği olabileceği belirtilmiş. Geniş bir örneklemde yapılan çalışmada depresyonu olan gebe kadınların en çok kabul ettiği tedavi seçeneği psikoterapi olarak saptanmıştır. (Kim ve ark. 2011).
Retrospektif desenli bir başka çalışmada ise majör depresif bozukluk tanısı olan 30 hamilede ortalama 18 seans TMS uygulanmış ve olguların %41,4’ünde tedaviye yanıt, %20,7’sinde ise remisyon izlenmiştir. Bu çalışmada da doğum komplikasyonu ya da konjenital anomali bildirilmemiştir (Sayar ve ark. 2014).
TMS veya rTMS tedavilerinin nöroloji ve psikiyatri alanlarında kullanımı hızla artmaktadır. Tedaviler genellikle çok iyi tolere edilmiştir. Ancak, bu tedavi yönteminde ciddi olmayan bazı hafif yan etkiler görülebilmektedir (Rossi ve ark., 2007).
TMS tedavisinde en sık bilinen yan etkileri uyarım sırasında rahatsızlık veya ağrı oluşması ve tedavisi sırasında veya sonrasında görülen baş ağrısıdır.
TMS ve antidepresan ilaçlar arasındaki yan etki farklılıkları
Yukarıdaki tabloda TMS’nin ile muadili ilaçların yaygın görülen yan etkileri arasındaki farklar listelenmiştir. Görüldüğü gibi TMS tedavisi ilaç kullanımına göre çok daha az sayıda ve hafif yan etkilere sahiptir. En yaygın görülen yan etkileri baş ağrısı ve tedavi uygulanan bölgede görülen kısmi rahatsızlıktır. Aktif tedavi veya sham tedavisi gören hastalarda sırasıyla %28 ve %16 oranında baş ağrısı yaşamıştır (Fitzgerald & Daskalakis, 2013).
Öte yandan, tedavi için kullanılan ilaçların yaygın görülen yan etkilerinden en ciddi olanlar, yorgunluk, kilo alma ve cinsel işlev bozukluklarıdır. Bunlara ek olarak daha az yaygın ve kısa süreli görülen yan etkileri de bulunmaktadır. Bunlardan en ciddi olanı bazı hastalarda görülen nöbetlerdir (Wassermann,1998). Tedavi sırasında veya sonrasında bir nöbetin gerçekleşmesi çok olası değildir. Bunun sebebi TMS uygulamasından yaşanabilecek güvenlik sorunudur. Hastalar yüksek risk altında olmadıklarından emin olmak için güvenlik taramasından geçerler. Bu durum her ne kadar daha çok rTMS ile ilişkilendirilse de tek seans uygulamalarında serebral kontüzyonlar ve başka yapısal beyin lezyonları olan hastalarda nöbete yol açtığı bildirilmiştir. Güvenlik kılavuzuna uygun şekilde yapılan tedavilerde nöbet oluşum olasılığının oldukça düşük ihtimal olduğu söylenebilir. TMS seansı sırasında nöbet geçirme ihtimali antidepresan alırken nöbet geçirme şansından çok daha düşüktür.
Bir diğer yaygın olmayan yan etkisi kardiyovasküler etkilerdir. Uygulama esnasında ve sonrasında kan basıncı ve kalp hızında anlamlı hiçbir değişiklik görülmemiştir (Foerster ve ark., 1997). Foerster ve arkadaşları (1997) 13 sağlıklı gönüllü ile yaptıkları çalışmada Transkraniyal manyetik Stimülasyon uygulanan deneklerin kalp hızı ve tansiyon seviyelerini incelemişlerdir. Klinik olarak ilişkili herhangi bir yan etkinin varlığına ulaşılmamıştır. Benzer şekilde hastaların işitsel fonksiyonlarında da ciddi anlamda sorunlar yaşanmadığı araştırmalar sonucunda elde edilmiştir
(Loo ve ark., 2000).
TMS yenilikçi bir tedavi yöntemidir, bir dizi psikiyatrik, nörolojik bozuluklarla ilgili beynin ilgili spesifik merkezlerini uyarmak ya da bastırmak için titreşimli manyetik atımlar oluşturulur.
Beyninizi bir de bu perspektiften düşünün. Beyniniz birbiriyle iletişim kuran “nöron” adı verilen hücrelerden oluşur. Birkaç nöron birlikte çalıştığında, bunlara devre veya ağ denir. Daha önce bir bilgisayarı veya başka bir elektronik cihazı parçaladıysanız, muhtemelen altın devrelerle kaplı yeşil plastik bir pano görmüşsünüzdür. Bilgiyi bilgisayarın bir bölümünden diğerine iletmek için elektriğin bu devre kartından geçtiği gibi, beyniniz bilgiyi beynin bir bölümünden diğerine iletmek için bu sinir ağlarını kullanır.
Bu nedenle, nörotransmiterleri (tek tek nöronlar arasında iletişim kurmak için kullanılan kimyasallar) hedeflemek yerine, araştırmacılar şimdi nöral ağların, beynin davranışı düzenleyen bölümü ile duyguları düzenleyen bölümleri arasında iletişim kurmak için nasıl işlediğini araştırdılar. Nörotransmiterlerden ziyade sinir ağlarına odaklanan yeni tedavi yöntemlerinin daha etkili olduğu saptandı.
Bilim, Depresyonun nedeninin, Dorsolateral Prefrontal Korteks (DLPFC) ile daha derin anterior singulat (AC) arasındaki iletişimde bir kesintiye bağlı olduğunu göstermektedir. Tekrarlayan Transkraniyal Manyetik Stimülasyon (rTMS) özellikle bu küçük alana (DLPFC) odaklanır. Bu iki yapı arasındaki iletişim, bu bölgenin tekrar tekrar uyarılmasıyla geliştirilir. TMS, beyni tamamen etkilemez sadece psikiyatrik duruma neden olan beyin bölgesini hedef alır.
TMS Tedavisi beynin ilgili alanlarına uyarılar göndererek ve beynin sinir hücreleri arasındaki bağlantıların onarılmasına ve yeniden bağlantı kurulmasını sağlayarak beyinde yeni sinir ağlarının oluşumuna (nöroplastisiteye) neden olur. Örneğin depresyon durumunda, sol prefrontal korteks uyarılır ve bu uyarım sayesinde sinir hücreleri arasındaki bağlantıların normale dönmesini sağlayarak, depresyon belirtilerinin giderilmesini sağlar.
Kayseri TMS Tedavisi Yapan Yerler Neresidir?
Kayseri'de TMS Tedavisi yapan yerler arsında olan TMS Clinic uzman psikiyatrist kadrosuyla nörolojik ve psikiyatrik hastalıkların tedavi sürecinde TMS Tedavisi uygulamaktadır.
İstanbul'da TMS Tedavisi yapan yerler arsında olan TMS Clinic uzman psikiyatrist kadrosuyla nörolojik ve psikiyatrik hastalıkların tedavi sürecinde TMS Tedavisi uygulamaktadır.
WhatsApp
